dopisnik: Ivan Pusineri

U petak, 15.8.2025, Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) je objavio “privremeni” izveštaj istrage o udesu E195 Air Serbia-e, koji se dogodio tokom poletanja sa aerodroma Nikola Tesla 18.2.2024, na letu JU324 za Dizeldorf. Kao što se većina čitalaca dobro seća, avion je poleteo, preciznije pokušao je da poleti, sa samo trećine od ukupne dužine piste, sleteo je sa iste, zatim je proleteo kroz osvetljenje piste i ILS antene pri čemu je avion pretrpeo skoro katastrofalno oštećenje, i u tom jedva letnom stanju se podigao, kružio je sat vremena oko Beograda, da bi zatim relativno bezbedno sleteo, ipak primenom procedura za prinudno sletanje. A da ne pričamo tek o onome što se dogodilo nakon što je avion sleteo…

Analiza je zasnovana isključivo na preliminarnom izveštaju iz II meseca 2024, kao i na novom “privremenom” izveštaju CINS-a. S obzirom da je CINS cele delove izveštaja reciklirao iz preliminarnog, delovi ove analize su citirani iz moje prethodne analize, objavljene na zamaaero nekoliko dana nakon udesa (link). Svi direktni citati iz izveštaja će biti jasno obeleženi. Radi podsećanja, CINS je zakonski obavezan da objavi izveštaj o nesreći u roku od godinu dana od iste, a ukoliko nije u mogućnosti, da u roku od godinu dana objavi privremeni izveštaj. S obzirom da se nesreća dogodila 18.2.2024, CINS kasni sa objavom izveštaja skoro tačno šest meseci, iako su svojevremeno, ubrzo nakon nesreće, istražitelji najavljivali “brzu istragu” koja će “biti gotova za najmanje tri meseca”. Ovaj izveštaj CINS-a je takođe prilično škrt na informacijama, što sam odmah primetio po vrlo upadljivom nedostatku detaljnih opisa oštećenja aviona, kao i nekih specifičnih izjava pilota koje su bile prisutne u preliminarnom izveštaju. Ovo su naravno stvari koje bi se očekivalo da se nađu i u ovom izveštaju, no o ovome ćemo kasnije u analizi detaljnije. CINS je takođe ostavio u izveštaju jednu ogromnu stavku nerazjašnjenu, gde samom sebi kontrira. Više o (ne)sposobnostima CINS-a, kao i drugih institucija, kasnije u analizi. Izveštaj se može naći na ovom linku: https://cins.gov.rs/wp-content/uploads/2025/08/01-24.pdf

Zbog opsega tema o kojima mora da se priča, analiza je podeljena na dva dela. Drugi možete da očekujete u narednim danima, a isti će se baviti ulogom Kontrole Leta (KL), Vatrogasne Brigade (VB), kao i aerodroma, a za kraj će biti i po koji komentar na račun CINS-a.

Putnici, posada, oštećenje aviona i aerodroma

Embraer E195 planiran za ovaj let je u to vreme bio nedavno uveden u flotu Air Serbia-e, iako je kao što je poznato operater aviona u realnosti bio grčki Marathon Airlines, mala kompanija koja se bavila čarterima malih business jet-ova, koja je u to vreme nedavno nabavila korišćene Embraere i počela da se bavi ACMI-em. Na letu je bilo 106 putnika, kao i pet članova posade, od kojih su dva bila piloti – poslednje naglašeno je pogotovu relevantno zato što CINS u izveštaju naglašava zanimljivu činjenicu – na prethodnom sektoru koji je avion odradio, bilo je prisutno tri pilota jer je treći bio instruktor. Sektori u pratnji instruktora su, citiram: “…najverovatnije služili i kao provera posade za dobijanje zvanja u okviru procesa prihvatanja u kompaniju, tokom kojih je u kabini bio prisutan i treći član posade”, šta god da to znači…

Oštećenje je kao što znamo (a vatrogasna služba očigledno ne) bilo vrlo značajno: avion je pretrpeo: “Fizička oštećenja na levoj strani trupa, spoju levog krila i trupa, napadnoj ivici levog krila, levog sistema za klimatizaciju, levog horizontalnog stabilizatora i donjeg dela trupa.” CINS je doduše izostavio svedočenje pilota, koji su u preliminarnom izveštaju sumnjali i na druge kvarove. Piloti su: potvrdili problem sa zakrilcima, KL su prethodno potvrdili problem sa pretkrilcima, tražili su prelet piste da bi KL potvrdila da su točkovi izvučeni i neoštećeni, što podrazumeva da su piloti i sa njima očekivali problem i dodatno, i piloti i izveštaj spominju prisustvo problema sa vibracijama aviona, što može samo da naznači ozbiljno strukturno oštećenje aerodinamičkih površina, tj. krila i horizontalnog stabilizatora. Piloti u izveštaju takođe spominju “prekid rada svetla na levom krilu” – ova svetla, konkretno “Landing Lights” su ugrađena u strukturu korena krila aviona.

Aerodromska infrastruktura je prošla malo bolje od aviona, izveštaj spominje: “Proverom aerodromskih površina u pravcu poletanja aviona sa RWY30L, ustanovljena su oštećenja prilaznih svetala za RWY12R…sa lomom kontrolnih kutija koje se nalaze u sredini svetala a na kojima su osmotreni tragovi guma. Polomljena su bljeskajuća svetla koja su se nalazila u travnatoj površini van poletno-sletne staze kao i pojedinačna svetla prečki prilaza. Polomljena je antena Far feeld Monitora (misli se na Far Field Monitor, greška se više puta ponavlja u izveštaju CINS-a) za RWY 12R. Stub antene „Far feeld Monitora“ pronađen je van perimetarske ograde na 107.9 metara od svoje lokacije.”

Postupci posade i konverzacija sa ATC

Da bi odmah razjasnili jedno od glavnih nerešenih pitanja vezanih za ovu nesreću, dispečer je onaj koji je tražio parkiranje aviona na gejtu C2, a kontrola je odobrila: “Kontrola letenja je zatražila informaciju o parking poziciji. Dispečer je potvrdio: pozicija C2 – ukoliko je vazduhoplov tehnički ispravan, platforma B – ukoliko se ustanove nepravilnosti.” Rupa u krilu dubine 90cm očigledno nije nepravilnost. Dalje: “Nakon sletanja na aerodrom i napuštanja poletno-sletne staze posada je po instrukciji aerodromske kontrole letenja parkirala vazduhoplov na parking poziciju “C2” aerodrome Nikola Tesla”. Više o ovoj temi u drugom delu analize.

Po pitanju komunikacije sa KL nema puno problema. Izveštaj u jednoj rečenici sumira odgovornost KL prema avionu: “Kontrola letenja je obavestila posadu o raspoloživoj dužini poletno-sletne staze sa intersekcije D5, što je u skladu sa zahtevima za pružanje relevantnih informacija u datoj situaciji.” Izveštaj takođe naglašava: “I pored uočenog odstupanja od planirane tačke izlaska na poletno-sletnu stazu kontrolori pilotima ne mogu da zabrane poletanje.” Poslednja rečenica je pogotovu zanimljiva – posada je tvrdila da je “Izvršena dupla provera proračuna parametara za poletanje”, što ćemo ubrzo saznati da nije tačno.

Zašto je pilot pomislio da će uspeti da poleti sa 30L?

Iako je CINS vrlo lepo uz pomoć Embraer-a uradio kalkulacije da pokaže koliko su piloti pogrešili, detalja je već previše, tako da će više o ovome biti u drugom delu analize.

Da pređemo na poentu – CRM se i dalje ne poštuje u 2025. godini!! Citiram: “Tokom taksiranja, posada počinje neformalnu komunikaciju, pri čemu kapetan pokazuje naredjeni stav prema prvom oficiru”. Izveštaj nastavlja: “Tokom pripreme za poletanje, primećena su značajna neslaganja u parametrima unesenim u aplikaciju za izračunavanje performansi. Nepridržavanje standardnih operativnih procedura dovelo je do unosa različitih podataka, a izostanak standardnog „departure briefing-a“ rezultuje da pogrešni podaci budu uneti u sistem za upravljanje i navigaciju leta aviona (Flight Management and Guidance System).” CINS je u izveštaj ubacio tabele iz sistema za kalkulaciju performansi, stavljajuci uporedo one od kapetana i kopilota, na kojima može da se vidi da još pre nego što je avion napustio gejt ima nesuglasica. AOTW (realna masa pri poletanju) kopilota je 46.9t, a kapetana 43.9t (pogrešna vrednost). Samim time već dolazi do prve razlike, gde kompjuter kopilotu predlaže Flaps 2 poletanje, a kapetanu Flaps 1. Piloti zatim prave grešku na putu ka pisti – dok se približavaju izlazu D5, kopilot procenjuje da se nalazi odmah nadomak D6 i prijavljuje KL spremnost za poletanje, koju kontrola odobrava bez provere realne lokacije aviona. Kapetan nije ni uzeo da proveri gde se nalazi i samo je skrenuo ka pisti, iako se pored svake hold short linije nalaze vrlo primetni znakovi koji ukazuju na poziciju aviona, kao i na preostalu dužinu piste u oba smera. Kontrola zatim primećuje grešku pilota i upozorava ih.

Skladno load-sheet-u, kopilot je ponovio kalkulacije pred pushback sa revidiranom AOTW od 46t, kapetan i dalje nije ni izmenio svoju vrednost od 43.9t. U ovom momentu, dolazimo do ključne tačke, kada se radi provera podataka da se vidi da li avion može da poleti sa D5. I ovom ključnom momentu, ponovne kalkulacije radi samo kapetan, iako bi morao i kopilot, a kapetan greškom kalkulaciju radi ne za poletanje sa D5 na pisti 30L, već za D5 na pisti 12R, tj. na istoj pisti ali u suprotnom smeru. Kapetan izvesno ne primećuje grešku, jer je dostupna dužina piste u kalkulacijama kopilota za D6 30L (poletanje po planu) 2349m, dok je za pogrešno D5 12R 2266m. Slika ispod prikazuje posledične promene u podacima poletanja. Levo su rezultati kapetana sa piste, desno od kopilota pred pushback.

Avion je na kraju probao da poleti po kapetanovim kalkulacijama. Izveštaj dalje dodaje da ovo možda i nije bila slučajnost: “Kapetan, uveren u dovoljnu dužinu poletno-sletne staze, odlučuje da izvrši poletanje sa D5, pritom, vrši pritisak na prvog oficira da im je sasvim dovoljna raspoloživa dužina poletno-sletne staze. Prvi oficir podleže pritisku vođe vazduhoplova, bez provere performansi na svom prenosnom računaru, započinju poletanje izostavljajući izmene brzina i FLEX-a u sistemu za upravljanje letom (FMS) i konfiguracije aviona”.

Nerazjašnjena stavka

Avion kreće niz pistu; “Pri postizanju brzine od 80 čvorova (kt), kapetan uočava da se približava kraj poletno-sletne staze i to konstatuje. Prvi oficir dodaje da je poletno-sletna staza „baš kratka”, ali ne koriguje potisak – nastavlja sa unetom vrednošću FLEX 33°C, umesto da doda snagu do krajnjeg položaja (TOGA režim). Po objavi brzine V1 i Vr, prvi oficir započinje rotaciju sa potpunim otklonom poluvolana, što dovodi do podizanja nosa aviona na 10° uzdužne ose aviona (pitch-up). Nakon što su uvideli da avion ne prelazi u penjanje i nakon dodatnog trimovanja, prvi oficir dodaje snagu te avion ulazi u stabilnu fazu penjanja.”

Ali, ranije u izveštaju možemo da vidimo suprotno, sledeći citirani pasus prenosim u celini, zbog konteksta i u interesu korektnosti: “Letačka posada u avionu je po izjavama izvršila promene u potisku motora kako bi dobila što veću brzinu. Na 80 čvorova (kts) posada je izjavila da je sve bilo u redu, dok je na 100 čvorova primetila da ostaje bez dovoljne dužine poletno-sletne staze. Obzirom na raspoloživu dužinu poletno-sletne staze te brzine na kojoj se avion nalazio, posada je odlučila da je bezbednije da nastavi sa poletanjem jer je procenila da će avion ubrzo da poleti. Posada je po izjavama postavila potisak motora na maksimum i odlučila je da odloži okret-podizanje prednjeg dela aviona što više kako bi mogla da iskoristi maksimalnu raspoloživu dužinu poletno-sletne staze i asfaltnog dela u nastavku poletno-sletne.”

S jedne strane je posada povećala potisak tek nakon izletanja sa piste, sa druge deluje da je potisak povećan još tokom ubrzavanja na pisti. Razlika između ove dve stvari je naravno vrlo jasna, kao i moguće posledice obe. Da li je ovo posledica aljkavosti CINS-a, s obzirom da drugi pasus prilično liči na jedan koji je bio prisutan u preliminarnom izveštaju iz 2024? Ne možemo ni da znamo zato što izveštaj nije više dostupan na sajtu CINS-a! Izveštaj se završava rečenicom: “Tačke 3,4,5 izveštaja će biti objavljene nakon prikupljenih komentara na izveštaj relevantnih zemalja uključenih u proces istrage a u skladu sa međunarodnim standardima i propisima.” Izvesne tačke su Zaključci (3), Bezbednosne preporuke (4) i Prilog (5).

Drugi deo analize možete da očekujete u narednim danima, a isti će se baviti ulogom Kontrole Leta (KL), Vatrogasne Brigade (VB), kao i aerodroma, a za kraj će biti i po koji komentar na račun CINS-a.